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健康保険の資格・適用に関する書式

NO	名　称	申請書	記入例	こんなときに
1	健康保険資格取得届
2	健康保険資格喪失届
3	国民年金第3号被保険者関係届
4	健康保険氏名等変更（訂正）届		-
5	健康保険被保険者住所変更届
6	健康保険被保険者証回収不能滅失届
7	健康保険高齢受給者証再交付申請書
8	資格確認書（再）交付申請書
9	資格情報のお知らせ再交付申請書
10	健康保険被扶養者異動届
11	健康保険産前産後休業取得者申出書変更終了届		-
12	健康保険産前産後休業終了時報酬変更届		-
13	健康保険育児休業取得者申出書変更終了届
14	健康保険育児休業終了時報酬月額変更届		-
15	任意継続資格取得申出書			任意継続被扶養者 添付書類注意事項あり
16	任意継続資格喪失申出書		-
17	健康保険被保険者資格記録事項訂正取消届
18	健康保険被保険者報酬月額変更届		-
19	健康保険被保険者賞与届		-
20	健康保険被保険者報酬算定基礎届		-

扶養に関する書式

NO	名　称	申請書	記入例	こんなときに
21	扶養申請基礎調書｛配偶者（夫・妻）｝		-
22	扶養申請基礎調書｛配偶者（夫・妻）：子以外｝		-	配偶者、子以外の扶養認定について 生計維持関係とは
23	パ－ト等臨時雇用契約条件証明書		-
24	退職証明書雇用保険未加入証明書		-
25	雇用保険（公務員・退職手当）申告書		-
26	事業内容及び経費申告書		-
27	給与支払（見込）証明書		-
28	扶養申請理由書等		-
29	勤務経歴書及び配偶者勤務経歴書		-
30	被扶養者認定に必要な添付書類一覧		-

給付・請求に関する書式

NO	名　称	申請書	記入例	こんなときに
31	限度額適用認定申請書
32	療養費支給申請書			療養費添付書類について
33	健康保険被保険者証を使用できなかった理由書		-
34	診療報酬明細書各種		-
35	意見及び装着証明書		-
36	弾性着衣装着指示書		-
37	傷病手当金支給申請書			傷病手当金添付書類
38	傷病手当金請求にかかる照会同意書		-
39	傷病手当金療養状況申立書		-
40	療養生活状況申立書付表（睡眠行動表）		-
41	出産手当金支給申請書
42	出産育児一時金支給申請書			出産育児一時金注意書
43	出産育児一時金差額申請書
44	埋葬料支給申請書
45	高額療養費支給申請書

その他の書式

NO	名　称	申請書	記入例	こんなときに
46	健康保険負傷原因届		-
47	第三者行為傷病届
48	念書
49	同意書		-
50	事故状況報告書
51	損害賠償責任保険契約内容		-
52	生活習慣病検診費用申請書（35～39歳被保険者用）		-
53	特定健診含む生活習慣病検診費用申請書（40～74歳被保険者用）		-
54	40から74歳の被扶養者および任意継続被保険者特定健康診査受診券発行申請書(再発行申請書含)
55	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
56	個人番号（マイナンバー）届出書（事業所用）		-
57	個人番号（マイナンバー）届出書（個人用）		-